Καντιντιασική Κολπίτιδα

Εισαγωγή

Αποτελεί το αίτιο για έως και το 1/3 των περιπτώσεων κολπίτιδας στο εξωτερικό ιατρείο. Δεν είναι ΣΜΝ (Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενο Νόσημα), αφού εμφανίζεται και σε παρθένες. Επίσης, η Candida albicans θεωρείται στοιχείο της φυσιολογικής χλωρίδας του κόλπου. Μπορεί όμως να συμβεί σεξουαλική μετάδοση μεταξύ μολυσμένων συντρόφων.

Μικροβιολογία

Candida spp αποτελούν στοιχεία της φυσιολογικής χλωρίδας του κόλπου σε ποσοστό έως και 50% των υγιών ασυμπτωματικών γυναικών. Candida albicans στελέχη ευθύνονται σε ποσοστό περίπου 90% της καντιντιασικής κολπίτιδας, ενώ αυξάνεται τελευταία η συχνότητα άλλων ειδών, όπως της C. glabrata.

Επιδημιολογία

Οι επιδημιολογικές μελέτες είναι δύσκολες. λόγω της διαδεδομένης ευρέως χρήσεως αντιμυκητιασικών. Αποικισμός υπάρχει στο 3%-4% των κοριτσιών στην προεφηβεία. Περίπου οι μισές γυναίκες μέχρι την εμμηνόπαυση θα παρουσιάσουν 2 ή περισσότερα επεισόδια. Η καντιντιασική κολπίτιδα δεν είναι συχνή σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, εκτός και εάν λαμβάνουν αγωγή με οιστρογόνα. Παράγοντες κινδύνου είναι ο διαβήτης (σχέση με non-albicans Candida spp), η χρήση αντιμικροβιακών (η ανάπτυ­ξη δεν επηρεάζεται από τη χρήση γαλακτοβακίλων), η ανοσοκαταστολή (π.χ. κορτι­κοειδή, HIV) και η γενετική προδιάθεση. Επίσης ενέχεται η συνήθεια του ρουχισμού (στενά καλσόν ή συνθετικά ρούχα). Η αιδοιοκολπική καντιντίαση έχει υψηλή επίπτωση, και, συχνά, εμμένει σε ΗIV-θετικές γυναίκες, αλλά δεν είναι μεγαλύτερης βαρύτητας. Τη λοίμωξη διευκολύνει ο χαμηλός αριθμός CD4 κυττάρων και το υψηλό ιικό φορτίο. Σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για HIV λοίμωξη πρέπει να ενθαρρύνεται ο διαγνωστικός έλεγχος.

Κλινική εικόνα

Τα κύρια συμπτώματα και σημεία αναγράφονται στον Πίνακα 2, με χαρακτηριστικά συμπτώματα τον κνησμό στο αιδοίο, την εξωτερική δυσουρία και το τυροειδές άοσμο έκκριμα (βλέπε ακόλουθες εικόνες ). Συχνά υπάρχει συνοδός λοίμωξη των χειλέων του αιδοίου, με καυσαλγία και δυσπαρεύνια και “εξωτερική” δυσουρία. Η υποτροπιάζουσα αιδοιοκολπική καντιντίαση ορίζεται ως 4 ή περισσότερα επεισόδια ανά έτος, και παρατηρείται περίπου στο 5% των φυσιολογικών γυναικών. Αποδίδεται σε υποτροπή της νόσου από επίμονο κολπικό αποικισμό από το ίδιο στέλεχος. Μη καλά ελεγχόμενος διαβήτης και ανοσοκαταστολή θεωρούνται προδιαθεσικοί παράγοντες, ενώ συζητείται και ο ρόλος της γενετικής προδιάθεσης και των πολυμορφισμών του γονιδίου της mannose binding lectin και της ιντερλευκίνης-4. Άλλες μελέτες αποδίδουν ρόλο στο ρουχισμό, σε λιπαντικά του κόλπου και στη χρήση χυμού cranberry, ενώ αμφισβητείται ο ρόλος της σεξουαλικής μεταδόσεως. Οι καλλιέργειες είναι απαραίτητες για επιβεβαίωση της διαγνώσεως και την αναγνώριση non-Albicans στελεχών.

Διάγνωση

(α) Κολπική καντιντίαση. Χαρακτηριστικό παχύρευστο έκκριμα που προσομοιάζει με τρίμματα μαλακού τυριού. (β) Χαρακτηριστική εικόνα Candida Albicans με μικροσκόπιο αντίθεσης φάσης.

Η φυσική εξέταση αναδεικνύει ερύθημα και οίδημα των χειλέων και του κολπικού βλεννογόνου. Το έκκριμα, όταν δεν είναι τυπικό, προσομοιάζει άλλων μορφών κολπίτιδας. Ηπιότερα συμπτώματα παρατηρούνται σε λοίμωξη από C. glabrata και C. parapsilosis. Στο ΚΟΗ παρασκεύασμα αναγνωρίζονται υφές και μυκήλλια. Έως και το 30%-50% των συμπτωματικών μυκητιασικών κολπίτιδων έχουν ψευδώς αρνητικό ΚΟΗ. Η αρνητική δοκιμασία whiff (βλέπε βακτηριακή κόλπωση) έχει 65%-85% ευαισθησία για διάγνωση μυκητιασικής κολπίτιδας. Το pΗ είναι συνήθως <4,5. Η άμεση κατά Gram χρώση μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση, καθώς και η καλλιέργεια σε ειδικά θρεπτικά υλικά, όπως τα Sabouraud και Nickerson.

Καλλιέργεια πρέπει να γίνεται και σε ασθενείς με εμμένουσα ή υποτροπιάζουσα συμπτωματολογία, για τη διαπί­στωση άλλων ειδών Candida με πιθανή αντοχή στις αζόλες. Για τη διάγνωση έχουν χρησιμοποιηθεί και άλλες μέθοδοι, όπως μέθοδοι συγκόλλησης (latex agglutination) και πολυκλωνικών αντισωμάτων έναντι διαφορετικών ειδών Candida. Καμία δεν είναι αρκετά ευαίσθητη και ειδική για κλινική χρήση. Θετικό test Παπανικολάου αναγνωρίζεται σε περίπου 25% των συμπτωματικών περιπτώσεων με θετική καλλιέργεια.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει άλλα αίτια κολπίτιδας, όπως αντιδράσεις υπε­ρευαισθησίας, αλλεργικές αντιδράσεις και δερματίτιδα εξ επαφής. Η χρήση κορτικοειδών επιδεινώνει τη συμπτωματολογία. Επίσης, τυχόν μηχανικός ερεθισμός από τριβή κατά τη σεξουαλική επαφή μπορεί να οδηγήσει σε παρόμοια συμπτωματολογία. Εάν το κολπικό pΗ είναι >4,5 ή υπάρχει λευκοκυττάρωση στο έκκριμα, ίσως είναι παρούσα μεικτή λοίμωξη με βακτηριακή κόλπωση ή τριχομονάδα.

Θεραπεία

Ο ασυμπτωματικός αποικισμός δεν πρέπει να θεραπεύεται. Η νόσος διακρίνεται σε ανεπίπλεκτη (90%) και επιπεπλεγμένη (10%), με βάση συγκεκριμένα κριτήρια. Η ανεπίπλεκτη παρουσιάζεται σε ανοσοεπαρκή μη έγκυο γυναίκα, έχει ήπια ή μέτρια συμπτωματολογία, σποραδική συχνότητα και οφείλεται συνήθως σε C. Albicans. Αντιθέτως, η επιπεπλεγμένη μορφή παρουσιάζεται με υποτροπιάζοντα επεισόδια (4 ή περισσότερα/έτος) σε μη φυσιολογικό ξενιστή (π.χ. διαβήτης, ανοσοκαταστολή, εγκυμοσύνη), έχει σοβαρή συμπτωματολογία και οφείλεται σε non-albicans στελέχη Candida (συνήθως C. Glabrata). Οι ανεπίπλεκτες λοιμώξεις ανταποκρίνονται γρήγορα στη θεραπεία (εντός λίγων ημερών), ενώ οι επιπεπλεγμένες χρήζουν παρατεταμένης θεραπείας και συνήθως ανταποκρίνονται εντός δύο εβδομάδων.

Για ανεπίπλεκτη κολπική καντιντίαση, τα τοπικά και από του στόματος σκευάσματα επιτυγχάνουν παρόμοια υψηλά (άνω του 80%) ποσοστά θεραπείας. Τα κολπικά σκευάσματα μπορεί να προκαλέσουν τοπικό ερεθισμό και καυσαλγία, ενώ τα από του στόματος λαμβανόμενα προκαλούν από δυσανεξία του γαστρεντερικού και εξάνθημα έως και ηπατικές ανωμαλίες. Εν τούτοις προτιμώνται από τις ασθενείς. Η άπαξ δόση φλουκοναζόλης 150mg pos έχει ευρέως καθιερωθεί, αλλά χρειάζεται προσοχή στις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Αντοχή έχει παρατηρηθεί, αλλά εξακολουθεί να είναι σπάνια σε ανεπίπλεκτη νόσο. Σχήμα με ιτρακοναζόλη μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί.

Σε επιπεπλεγμένη μορφή απαιτείται επί 7-14 ημέρες θεραπεία με κολπικά σκευά­σματα, αντί της συνήθους 1 -3 ημέρες διάρκειας σε ανεπίπλεκτη μορφή.¹ Σχήμα δύο δόσεων φλουκοναζόλης από το στόμα με διαφορά 72 ωρών χρησιμοποιείται με καλά αποτελέσματα, εκτός εάν πρόκειται για non-Albicans spp.³⁸ Εάν συνυπάρχει αιδοιίτιδα, μπορεί να προστεθεί τοπικά χαμηλής ισχύος κορτικοστεροειδές για δύο εικοσιτετράωρα. Σε λοιμώξεις από C. glabrata η φλουκοναζόλη συχνά αποτυγχάνει. Επειδή αυτές οι λοιμώξεις έχουν συνήθως άτυπη συμπτωματολογία, πρέπει να αποκλείονται άλλα αίτια νόσου, και μόνο τότε να ακολουθεί θεραπεία. Ενδοκολπικά βορικό οξύ (κάψουλα 600mg άπαξ ημερησίως την νύκτα επί δύο εβδομάδες) έχει δοκιμασθεί, ενώ καλύτερα αποτελέσματα ίσως έχει η ενδοκολπική φλουοκυτοσίνη (5g άπαξ ημερησίου τη νύκτα επί δύο εβδομάδες).

Σε εγκύους δεν έχει αναφερθεί συσχέτιση της λοιμώξεως με κακή έκβαση της κυήσεως και η θεραπεία λαμβάνει παρηγορητικό χαρακτήρα. Οι από του στόματος λαμβανόμενες αντιμυκητιασικές αζόλες είναι κατηγορίας C και αποφεύγονται, ιδιαιτέρως το 1ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Προτιμώνται τα τοπικά σκευάσματα αζολών επί 7 ημέρες, ή νυστατίνης επί 7-14 ημέρες.

Σε χρόνιες υποτροπιάζουσες λοιμώξεις χρειάζεται η γνώμη ειδικού. Μπορεί να αντιμετωπίζεται το κάθε επεισόδιο μεμονωμένα, ενώ κάποιοι χρησιμοποιούν σχήμα τριών δόσεων φλουκοναζόλης από το στόμα (150 mg άπαξ, ημέρες 1,4 και 7). Για χρόνια καταστολή μετά την ολοκλήρωση της αρχικής θεραπείας χρησιμοποιείται σχήμα φλουκοναζόλης pos 150 mg ή κολπικά κλοτριμαζόλη 500 mg άπαξ εβδομαδιαίως επί 6 μήνες ή άλλα αραιότερα σχήματα. Οι υποτροπές όμως είναι συχνές μετά τη διακοπή της κατασταλτικής θεραπείας και τότε χρειάζεται η γνώμη ει δικού.

Πρόληψη

Χρήση γαλακτοβακίλων pos (από το στόμα) ή κολπικά δεν προλαμβάνει την αιδοιοκολπίτιδα μετά από χρήση αντιμικροβιακών, τουλάχιστον ικανοποιητικά. Σε γυναίκες με συχνή ανάπτυξη κολπικής καντιντίασης μετά από αντιμικροβιακά χρησιμοποιείται μία δόση φλουκοναζόλης 150 mg στην έναρξη και στο τέλος της αγωγής, η οποία μπορεί να εμποδίσει την ανάπτυξη της νόσου.